Angioedema Hereditário

ABC dos Sinais de Alerta do Angioedema Hereditário

Angioedema hereditário (AHE) com deficiência do Inibidor de C1 esterase é uma alteração genética que clinicamente se manifesta com crises de angioedema no tecido subcutâneo e submucoso, principalmente nas extremidades, abdome e via aérea superior. Durante as crises, a permeabilidade vascular está aumentada devido ao aumento da bradicinina (BK). Isto significa que terapias especiais são necessárias para as crises que não respondem às terapias tradicionais com antialérgicos envolvendo anti-histamínicos, corticosteróides e epinefrina.

As crises de angiodema recorrentes podem debilitar os pacientes e ocasionar visitas frequentes aos Pronto-Socorros onde o diagnóstico não é realizado. Crises de AEH podem ser fatais quando ocorre edema de via aérea superior, se o tratamento adequado com concentrado de Inibidor de C1 esterase ou Antagonista do receptor da BK não for administrado, ou se uma traqueotomia de emergência não for realizada. Nós propomos um método mnemônico para os sinais de alerta para AEH como ferramenta diagnóstica, ou seja, o “ABC” dos sinais de alerta do AEH. As letras representam o que segue:

A=Angioedema,
B=Bradicinina,
C= C1 inibidor,
D=Desencadeantes,
E=Epinefrina não responsivo,
F=família – histórico,
G=Glote/Gastrointestinal edema.

Interessante do artigo é sistematizar o conhecimento, já colocado em prática, pelos especialistas que atendem e fazem o diagnóstico diferencial entre o Angioedema hereditário e o Angioedema alérgico/histaminérgico. Além disto, será uma ferramenta importante, que poderá ser utilizada como Fluxograma em Serviços de Emergência, por exemplo. A informação trazida no método, auxiliará a todos na fixação de conceitos como os alunos da graduação em Medicina, Clínicos Gerais, Gastroenterologistas, Otorrinolaringologistas, Ginecologistas, Pediatras, Dermatologistas, para citar algumas das especialidades

Os Sinais de Alerta

Levando em consideração a necessidade de aumentar o diagnóstico e a assistência emergencial, nós organizamos uma regra mnemônico simples com sinais e sintomas selecionados para serem aplicados especialmente para médicos que atuam na emergência.

Os Sinais de Alerta foram selecionados após listar os principais tópicos da fisiopatologia, sinais, sintomas, diagnóstico laboratorial e terapias específicas associadas ao AEH. Para facilitar a memorização, optamos pela ordem alfabética. A Figura 1 resume a proposta.

Comentários:

A epidemiologia das visitas à emergência dos EUA documentou mais de 5.000 pacientes com diagnóstico confirmado de AEH em 2006-2007. Entre eles, mais de 50% apresentavam sintomas diretamente relacionados ao angioedema, 10% apresentavam dor abdominal e 40% foram hospitalizados.

A proposta do método mnemônico pode facilitar o reconhecimento do AEH nos Serviços de Emergência e ainda, pacientes sem o diagnóstico confirmado poderiam se autodiagnosticar.

Angioedema: Principal sintoma, sem urticária. Deve-se indagar sobre o uso de Inibidor de ECA, já que o angioedema adquirido pelo uso desta medicação pode ocorrer em 0,2 a 0,7% dos tratamentos, podendo corresponder a um número substancial de casos. Angioedema ocorre principalmente na face, extremidades e genitais. O envolvimento do trato gastrointestinal é comum e pode levar a diagnóstico de abdome agudo com cirurgias desnecessárias (laparotomia branca). O tratamento da Hipertensão deverá ser feito com outra classe de medicamento, já que foram descritos casos de angioedema com uso de de bloqueadores de angiotensina II em pacientes com uso prévio de IECA.

Bradicinina: Constitui o principal peptídio vasoativo gerado durante as crises de AEH. Fármacos que inibem a calicreína ou bloqueiam a interação entre a bradicinina e seu receptor 2 (B2R) diminuem a permeabilidade vascular e reduzem a intensidade e duração das crises de angioedema nestes pacientes.
O Icatibanto, um inibidor de B2R pode ser usado por via subcutânea, e tem provado sua eficácia e segurança no tratamento das crises de AEH, confirmando o seu papel na fisiopatologia da doença. A resposta à medicação é boa, com menos de 8% dos pacientes necessitando de dose adicional.

C1 inibidor: O inibidor de C1 esterase (C1-INH)é o biomarcador para AEH, a deficiência quantitativa afeta aproximadamente 90% dos pacientes e uma deficiência funcional na sua atividade é descrita em 10% dos pacientes. Concentrações de C4 podem ser mensuradas como screening porque estarão baixas durante e fora da crise. Não há biomarcador descrito para Angioedema com C1-INH normal. Além disto, o concentrado de C1-INH derivado do plasma está disponível para uso há mais de 30 anos, não sendo necessária a internação hospitalar. A auto-administração já foi estabelecida e muitos pacientes mostraram um menor absenteísmo laboral e escolar, já que iniciam a terapia precocemente, assim que a crise inicia. Já está disponível também o inibidor recombinante de C1-INH.

Distress – fatores desencadeantes também têm sido associados como stress, trauma físico, aumento de estrogênio (menstrução, gestação e uso de contraceptivos orais), infeções e clima frio. Extração dentária é um procedimento de risco para os pacientes com AEH e o C1-INH derivado do plasma deverá ser usado para profilaxia de curto prazo.

Epinefrina (Não responsiva) – Quando um paciente não responde a epinefrina, isto deve suscitar uma suspeição de um mecanismo diferente estar envolvido no angioedema. Quando o angioedema não melhora com anti-histamínicos, corticoster’pides, e epinefrina, são dicas que nos direcionam para um outro diagnóstico, como o AHE. Pacientes com uso de IECA também estariam nesta situaçãoo. Nestas situações, o efeito do uso de C1-INH derivado do plasma e do uso de Icatibanto têm sido provado eficazes. Além disto, está contra-indicado o uso de IECA em pacientes com AEH, devido ao maior risco de angioedema.

Família -A História familiar é importante, já que o AEH é uma doença autossômica dominante. Aproximadamente 75-85% dos pacientes apresentam historia familiar positiva para angioedema. O filho de um paciente tem 50% de chance de carrear o gene anormal.

Glote/Gastrointestinal – O edema gastrointestinal é muito comum e ocorre em 85% dos pacientes. As crises são muito dolorosas e podem mimetizar apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, colecistite e doenças inflamatórias intestinais. Não é incomum os pacientes serem submetidos a cirurgias desnecessárias como laparotomias exploradores e até histerectomia. Apesar de raros, 50% dos pacientes com AEH experimentam crise angioedema laríngeo ao menos uma vez na vida. No passado, antes da terapia específica, 30% destes pacientes evoluíam a óbito por asfixia.

Conclusão
AEH é uma condição rara, mas continua doença debilitadora que deveria ser diagnosticada e tratada corretamente para evitar fatalidades. Para tanto, a equipe médica, pacientes e familiares devem estar atentos e a par da doença. Um método mnemônico foi desenvolvido e desejamos que seja benéfico para os pacientes.

Fonte:
An ABC of the Warning Signs of Hereditary Angioedema.
Grumach AS, Ferraroni N, Olivares MM, López-Serrano MC, Bygum A.
Int Arch Allergy Immunol. 2017;174(1):1-6.

Comentários

A epidemiologia das visitas à emergência dos EUA documentou mais de 5.000 pacientes com diagnóstico confirmado de AEH em 2006-2007. Entre eles, mais de 50% apresentavam sintomas diretamente relacionados ao angioedema, 10% apresentavam dor abdominal e 40% foram hospitalizados.

A proposta do método mnemônico pode facilitar o reconhecimento do AEH nos Serviços de Emergência e ainda, pacientes sem o diagnóstico confirmado poderiam se autodiagnosticar.

Angioedema: Principal sintoma, sem urticária. Deve-se indagar sobre o uso de Inibidor de ECA, já que o angioedema adquirido pelo uso desta medicação pode ocorrer em 0,2 a 0,7% dos tratamentos, podendo corresponder a um número substancial de casos. Angioedema ocorre principalmente na face, extremidades e genitais. O envolvimento do trato gastrointestinal é comum e pode levar a diagnóstico de abdome agudo com cirurgias desnecessárias (laparotomia branca). O tratamento da Hipertensão deverá ser feito com outra classe de medicamento, já que foram descritos casos de angioedema com uso de de bloqueadores de angiotensina II em pacientes com uso prévio de IECA.

Bradicinina: Constitui o principal peptídio vasoativo gerado durante as crises de AEH. Fármacos que inibem a calicreína ou bloqueiam a interação entre a bradicinina e seu receptor 2 (B2R) diminuem a permeabilidade vascular e reduzem a intensidade e duração das crises de angioedema nestes pacientes.
O Icatibanto, um inibidor de B2R pode ser usado por via subcutânea, e tem provado sua eficácia e segurança no tratamento das crises de AEH, confirmando o seu papel na fisiopatologia da doença. A resposta à medicação é boa, com menos de 8% dos pacientes necessitando de dose adicional.

C1 inibidor: O inibidor de C1 esterase (C1-INH)é o biomarcador para AEH, a deficiência quantitativa afeta aproximadamente 90% dos pacientes e uma deficiência funcional na sua atividade é descrita em 10% dos pacientes. Concentrações de C4 podem ser mensuradas como screening porque estarão baixas durante e fora da crise. Não há biomarcador descrito para Angioedema com C1-INH normal. Além disto, o concentrado de C1-INH derivado do plasma está disponível para uso há mais de 30 anos, não sendo necessária a internação hospitalar. A auto-administração já foi estabelecida e muitos pacientes mostraram um menor absenteísmo laboral e escolar, já que iniciam a terapia precocemente, assim que a crise inicia. Já está disponível também o inibidor recombinante de C1-INH.

Distress – fatores desencadeantes também têm sido associados como stress, trauma físico, aumento de estrogênio (menstrução, gestação e uso de contraceptivos orais), infeções e clima frio. Extração dentária é um procedimento de risco para os pacientes com AEH e o C1-INH derivado do plasma deverá ser usado para profilaxia de curto prazo.

Epinefrina (Não responsiva) – Quando um paciente não responde a epinefrina, isto deve suscitar uma suspeição de um mecanismo diferente estar envolvido no angioedema. Quando o angioedema não melhora com anti-histamínicos, corticoster’pides, e epinefrina, são dicas que nos direcionam para um outro diagnóstico, como o AHE. Pacientes com uso de IECA também estariam nesta situaçãoo. Nestas situações, o efeito do uso de C1-INH derivado do plasma e do uso de Icatibanto têm sido provado eficazes. Além disto, está contra-indicado o uso de IECA em pacientes com AEH, devido ao maior risco de angioedema.

Família -A História familiar é importante, já que o AEH é uma doença autossômica dominante. Aproximadamente 75-85% dos pacientes apresentam historia familiar positiva para angioedema. O filho de um paciente tem 50% de chance de carrear o gene anormal.

Glote/Gastrointestinal – O edema gastrointestinal é muito comum e ocorre em 85% dos pacientes. As crises são muito dolorosas e podem mimetizar apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, colecistite e doenças inflamatórias intestinais. Não é incomum os pacientes serem submetidos a cirurgias desnecessárias como laparotomias exploradores e até histerectomia. Apesar de raros, 50% dos pacientes com AEH experimentam crise angioedema laríngeo ao menos uma vez na vida. No passado, antes da terapia específica, 30% destes pacientes evoluíam a óbito por asfixia.

Conclusão

AEH é uma condição rara, mas continua doença debilitadora que deveria ser diagnosticada e tratada corretamente para evitar fatalidades. Para tanto, a equipe médica, pacientes e familiares devem estar atentos e a par da doença. Um método mnemônico foi desenvolvido e desejamos que seja benéfico para os pacientes.

Fonte:
An ABC of the Warning Signs of Hereditary Angioedema.
Grumach AS, Ferraroni N, Olivares MM, López-Serrano MC, Bygum A.
Int Arch Allergy Immunol. 2017;174(1):1-6.